尋常性乾癬(じんじょうせいかんせん)の治療の工夫 その① ピラミッド式治療｜南越谷駅徒歩1分の皮膚科・美容皮膚科｜咲皮ふ科クリニック

当院ではアトピー性皮膚炎の患者さんがとても多いですが、同じ慢性の皮膚疾患である尋常性乾癬(じんじょうせいかんせん)に関しても、乾癬のほぼすべての治療の選択肢を患者さんにご提供できるように努めております。ガイドラインを中心とした標準的な治療を行っておりますが、その基本的な考え方と実際の治療について何回かに分けてお伝えできればと思います。

尋常性乾癬は通常かゆみはないか軽微ですが、病変の範囲によっては整容面においてかなりのQOL (生活の質)を低下があること、また認識をお持ちでない患者さんが多いのですが皮膚だけの病気ではなくメタボリックシンドロームや心血管イベント(心筋梗塞など)のリスク因子であることから、しっかりとした知識をもって積極的に治療を進めていくことが大切であると思っています。

現在の乾癬治療は、以下の図に示すような『乾癬治療のピラミッド計画：2017年改訂』（飯塚 一: J Visual Dermatol 16, 2017）がその全体像を示しており、私達皮膚科医はそれぞれの治療法について患者さんにきちんと説明し、患者さんと一緒に最適な治療法を選択する「Shared decision making」が基本にあります。

【ピラミッド式治療のPOINT ① 乾癬治療の基本は昔も今も外用療法である】

2010年に生物学的製剤が乾癬の治療薬として認可され、乾癬の治療は劇的に変わりました。しかし、ピラミッド計画の最下段、すなわちピラミッドの基盤に位置する外用療法が乾癬治療の基本です。外用療法には、ステロイド外用薬、活性型ビタミンD₃ 外用薬と両者を配合した配合薬があります。当院では皮疹の状態や部位に合わせてオリジナルの配合剤やローションタイプの外用剤、ドボベット®軟膏、マーデュオックス®軟膏などを使い分けて処方します。その他、頭皮にはシャンプータイプのものなど様々な使用感の外用薬が登場しています。

外用療法で治療に難渋する場合は、外用療法をベースにナローバンド UVBなどの紫外線療法、紫外線療法と相性の良いPDE4阻害薬のオテズラ®やレチノイドのチガソン®を使用します。2017年にPDE4阻害薬のオテズラ®が登場する以前はシクロスポリンが先にくる選択肢ではありましたが、現在は副作用や効果の面で優位なオテズラ®を先に選択するケースが増えております。それでも他の治療が困難で紫外線療法が難しい場合は、シクロスポリンやメトトレキサートのリウマトレックス®を使用します。そして、これらの治療でも効果不十分の場合は、10種類(令和2年10月現在)の生物学的製剤のいずれかを検討します。

膿疱性乾癬(のうほうせいかんせん)といって皮疹の症状が強いタイプのものや、乾癬性関節炎(かんせんせいかんせつえん)で関節に炎症がある場合には、ステロイド外用薬から生物学的製剤に進むことが推奨されています。

※当院では、外用薬各種、紫外線療法、各種内服薬はすべて対応可能です。オテズラは今月に入り院内採用いたしましたので、これまで院外の薬局に取りに行っていただいておりましたが、院内で処方可能です。HPにもありますように、生物学的製剤に関しましても、獨協埼玉医療センターの連携施設として認可された施設となっております、現在のところ10種類中5種類の自己注射製剤に関しましては対応可能となっております。

 

【ピラミッド式治療のPOINT ② 乾癬治療のゴールは乾癬でない人と同じような生活を送ること】

乾癬は、治癒に導くことが難しい疾患ですが、今では治癒しない病気ではないと考えられています。かつては、乾癬の重症度評価基準であるPASI-75達成率(75％が正常の皮膚)が治療の目標でしたが、現在は生物学的製剤などの治療法を適切に用いることでPASI-100(100％が正常の皮膚)、すなわち皮膚症状が消失した状態を維持することを目標にできるようになりました。

したがって乾癬治療のゴールは、皮膚症状が現れず、外用療法もあまり必要としない状態が維持され、乾癬でない人と同じような生活を送ることができることだと思います。

これまでは、「乾癬は一生治らない」とされていた疾患ですが、今では患者さんの持病でお薬の選択肢が狭まるケースを除いては『治るまでに時間はかかるかもしれませんが、一般の人とほとんど変わらない状態にまでコントロールできます』と説明できる時代になりました。

 

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